Deklaracja Członkowska
________________________ Miejscowość, dnia______2018 POLSKIE TOWARZYSTWO MEDYCZNE T.Z. DEKLARACJA CZŁONKOWSKA NR______ Nazwisko__________________________ Data urodzenia__________________ Imię _____________________ Nazwisko panienskie______________________ Miejsce zamieszkania_______________________________________________ Ulica___________________________________Kod_____________________ Miejscowość_____________________________________________________ E-mail: _________________________________________________________ Telefon domowy______________________Handy:_______________________ Telefon w pracy_______________________Fax: ________________________ Uczelnia i rok ukończenia____________________________________________ Specjalizacja______________________________________________________ Miejsce pracy_____________________________________________________ _______________________________________________________________ Deklaruję: ______________________ Data i Podpis |