________________________

Miejscowość, dnia______2018

 POLSKIE TOWARZYSTWO MEDYCZNE T.Z.
W NIEMCZECH

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA NR______

Nazwisko__________________________ Data urodzenia__________________

Imię _____________________ Nazwisko panienskie______________________

Miejsce zamieszkania_______________________________________________

Ulica___________________________________Kod_____________________

Miejscowość_____________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________

Telefon domowy______________________Handy:_______________________

Telefon w pracy_______________________Fax: ________________________

Uczelnia i rok ukończenia____________________________________________

Specjalizacja______________________________________________________

Miejsce pracy_____________________________________________________

_______________________________________________________________

Deklaruję:
– wolę wstąpienia do Polskiego Towarzystwa Medycznego w Niemczech T.z.
– przestrzegać statutu Towarzystwa
– opłacać roczną składkę członkowską w wysokości 40 Euro  (małżeństwa lekarskie – 50 Euro ,  studenci i emeryci 30 Euro )
– wyrażam zgodę na podanie mojego adresu innym członkom Towarzystwa

______________________

Data i Podpis